Wodzisław, dnia 2025…………………….

   Przewodnicząca
    Rady Miejskiej w Wodzisławiu  

ZGŁOSZENIE
Ja, niżej podpisany/a ......................................, zamieszkały/a w ...................................... (adres zamieszkania na terenie gminy) zgłaszam swój udział w debacie nad raportem                           o stanie gminy Wodzisław 
Swoje zgłoszenie przedkładam z poparciem następujących osób:

Lp.	Imię i nazwisko	adres 	Podpis	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
6.				
7.				
8.				
9.				
10.				
11.				
12.				
13.				
14.				
15.				
16.				
17.				
18.				
19.				
20.				

…………………………………………….
podpis  osoby  chcącej wziąć udział w debacie